Resumen del libro: Informática Biomedica. Capítulo 9

El expediente clínico electrónico es una fuente de información que amplía el dictamen médico de un experto, conformándose por una descripción de la propedéutica médica aunado a documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente. Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas. El expediente clínico electrónico además utiliza mensajería conforme a los estándares internacionales para interactuar con Sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis entre otros. Asimismo, permite intercambiar de forma segura información con otras instituciones bajo estándares de interoperabilidad

Clasificación de los expedientes electrónicos:

• Expediente clínico electrónico (EMR). Expediente que relaciona la información de salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud autorizados dentro de una organización de salud.
• Expediente electrónico de salud (EHR). Registro total de información electrónica relacionada con la salud de un individuo, donde se almacena información por parte de más de una organización o proveedores de servicios de salud. 
• Expediente electrónico del paciente (PHR). Expediente de una persona que cumple los estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformado por múltiples fuentes de información. Es compartido, gestionado y controlado por la persona. 
• Sistema de Información Hospitalaria (HIS). Sistema integral de información diseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de una organización de salud. Puede incluir o estar conectado con un Expediente Clínico Electrónico.

Un Sistema de ECE debe cumplir con los siguientes componentes funcionales: 

• Administración de órdenes y resultados. 
• Manejo de medicamentos, solicitudes para atención de pacientes, referencia y contra referencia, perfiles de diagnóstico, etc. 
• Gestión administrativa 
• Gestión clínica 
• Salud pública

Entre los elementos a registrarse en el expediente clínico electrónico se encuentran los siguientes: 

• Notas ambulatorias 
• Notas hospitalarias 
• Notas quirúrgicas 
• Interconsultas 
• Tratamientos 
• Examen de laboratorio 
• Reporte de radiología

Los sistemas de ECE pueden tener diversas arquitecturas informáticas, pero en general, están compuestos por los siguientes elementos: 

Software: 

• Aplicación médica: Sistema con el que interactúan médicos y enfermeras. Puede ser una aplicación web similar a los correos electrónicos (e.g. gmail, Hotmail), de escritorio o incluso en dispositivos móviles (tabletas sensibles al tacto, teléfonos celulares). Es importante que sea amigable, que agilice y estandarice la operación por medio de catálogos o listas desplegables 
• Almacén de datos: Guarda en forma digital y segura toda la información con la cual interactúa el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas y su seguimiento, historia clínica, estudios, etc. Debe contar con un plan de respaldo y manejo de contingencias para asegurar la continuidad del servicio e integridad de la información. También debe contar con políticas de control de acceso y mecanismos de seguridad informática que garanticen la confidencialidad de la información. 
• Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden integrarse otras aplicaciones como: visores de imagenología (PACS), estudios de laboratorio, administración de interconsultas (referencias y contrareferencias), manejo de inventarios, visores de interoperabilidad contra instituciones, entre otros.
• Software base: Contempla el sistema operativo y manejador de bases de datos. 
• Plataforma de interoperabilidad e información: Consiste en elementos de comunicación, indexación y gobierno para intercambiar información entre instituciones, sistemas o regiones, así como para generar estadísticas en forma global. Este elemento normalmente no forma parte del Sistema de ECE, pero lo complementa. 

Hardware: 

• Equipo de cómputo: Normalmente se utilizan computadoras de escritorio para prevenir robo, sin embargo, es posible manejar dispositivos móviles como laptops y tabletas electrónicas. Estos equipos pueden montarse en soportes móviles si así se requiriera. 
• Periféricos: Es recomendable que se consideren las impresoras para generar las recetas y ordenes de estudios entre otros; escáner para la digitalización de imágenes y documentos, no-breaks para el cuidado de los dispositivos. Lectores biométricos, que se pueden utilizar para el resguardo de la información y la seguridad de accesos. 
• Conectividad: Dependiendo del tipo de sistema implementado, las estaciones de trabajo se comunican por medio de redes de datos (LAN) o redes inalámbricas. Además, para comunicar las diferentes unidades médicas, pueden llegar a utilizarse Internet, VPN’s (redes privadas), enlaces punto a punto, etc. 
• Servidores: Equipo de cómputo más robusto que almacena la información y soporta la operación de la aplicación. Normalmente se utiliza un “site” con respaldo eléctrico, aire acondicionado y seguridad física dentro de la institución. Recientemente se suelen “rentar” servidores fisicos o virtuales en "data centers" para disminuir los costos de mantenimiento.

El Sistema de Información Integral en Salud es una herramienta de apoyo para cumplir con los siguientes objetivos del sector salud.

• Disponibilidad de la información las 24hrs
• Consulta de información en línea
• Lenguaje común para los sistemas médicos
• Manejo de estándares para intercambio de información entre los diversos sistemas del Instituto
• Manejo, administración y seguridad de la información por su base centralizada
• Seguridad
• Funcionalidades específicas de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998, del Expediente Clínico Electrónico

• Registro unificado. Haciendo posible una historia clínica única.
• Vigilancia Epidemiológica. proporcionando veraz y oportunamente la información necesaria para la toma de acciones de prevención y control.
• Investigación. facilitando la recolección y análisis de bases de datos con información relacionada con diferentes problemas de salud.
• Administración y Gerencia de los recursos. relacionando el proceso de atención del paciente con los aspectos administrativos, para producir indicadores de costos, productividad, calidad y otros necesarios para la gerencia del Sistema de Salud.
• Toma de decisiones basados en evidencia. Cuadros de mando, indicadores, alarmas, todos asociados a los datos capturados o inferidos del sistema de información.
• Alineación estratégica. Comunicación oportuna, un canal unificado de información, un sistema centralizado.

Calidad de la atención
o Mejora de la comunicación entre profesionales
o Disponibilidad independiente de ubicación geográfica
o Incremento de la práctica médica basada en la evidencia
o Mejora para la gestión y tratamiento de las
enfermedades crónicas

Eficiencia administrativa

o Disminución de tareas redundantes o duplicadas
o Mejora en los flujos de trabajo y procesos flexibles
o Fácil adopción de cambios
Comunicación con el paciente
o Mejora en la interacción con el paciente
o Mejora en la relación con el médico
Seguridad y salud pública
o Facilidad para el seguimiento de patrones de
diagnósticos y tratamientos
o Facilidad para la investigación